关于“KF”轮在越南胡志明港碰撞事故的调查报告

一、船舶概况和配员等

（一）船舶概况

船名KF

船舶种类 散货船

总吨位 28613

净吨位  17547

夏季载重吨51069吨

夏季吃水 11.918米

船舶总长 189.99米

型宽 32.26米

船级 中国船级社(CCS)

建造日期2002年4月9日

建造厂家 OSHIMA SHIPBUILDING CO.,LTD, JAPAN

（二）配员情况

    略。

（三）主要设备状况

碰撞事故发生时，该轮关键设备（主机、副机、舵机、锚机等）和电航设施（雷达、AIS等）工作均正常。

（四）天气概况

2016年10月1日，BEN NGHE港多云，南风4级，能见度7，0600时开始落潮，事发时（0722）流速2-3节。

(五)装载状况

空载，压载状况，船舶吃水F4.08 M\A6.50M.

二、事故经过（时间均为地方时SMT=GMT+0700）

10月1日0600时，“KF”轮在越南胡志明港BEN NGHE 15B码头卸完钢材，计划离港前往印尼 TANJUNG PEMANCINGAN装货，1日0535时引航员上船,0648时船离K15B码头上行驶往调头区；0706时船舶沿泊位上行至调头区（距泊位约1NM），在两艘拖轮的协助下开始右转掉头,0714时调头完毕，在引航员操纵下开始下行，船舶处于狹水道航行，船长安排大副、木匠一直在船艏瞭头，并备好双锚应急，船长、三副和两名舵工在驾驶台。

示意图如下

0717时慢速进车，航向090, 速度3.8节；0718时船位如碰撞草图位置1，航向087， 速度5.4 节，此时发现停靠在K12泊位船的尾部突然驶出一艘驳船BN0829（据船长事后汇报，驳船有80米左右，后驾驶室有两层），拟穿越航道，即穿越“KF”轮船首，距离艏约3链（雷达测距离0.38海里）；0718时33秒时，引航员按汽笛一长声警告来船，并通过引航船与驳船联系，让驳船待“KF”轮通过后再穿越航道；0719时引航员使用半速进车,航向 084，速度6.2节,但驳船依然保持强行穿过“KF”轮船首的态势，“KF”正处于沿左转弯道转向，由于航道狭窄约175米左右，且处于约90度大转弯，，左侧有一横排抛锚的小驳船占据了部分航道，右边K12泊位还靠着大船，为了避免与驳船“BN0829”正面碰撞，引航员只好延迟缓慢左转向，始终将驳船置于船首左侧；0720时06秒时为保持舵效使用全速进车；0721时航向071， 速度6.9节；0721时30秒时，驳船离艏距离少于70米，VDR AIS 显示驳船DCPA 0.05NM，引航员短时使用右满舵大舵角避让驳船；0721时36秒引航员使用海速，并要求按汽笛； 0721时44秒（碰撞草图位置2），驳船BN0829贴近我轮船首通过，正舵。

随后船长、引航员通过快车、停车、大舵角左转，试图避免碰撞右舷码头上的靠泊船，但终因与右侧靠泊船太近和处在左（大）转弯处，以及顺流和船舶向前惯性力的共同作用下，0722时30秒 “KF”轮右胯部与停靠在K15泊位的集装箱船“PHUC HUNG首部右舷发生擦碰（如碰撞草图位置3），碰撞时船艏向036 (此时在停车、左满舵状态)。随后全速进车、停车和多次用舵试图尽快离开，但因碰撞引起的反弹力使船舶短时失控， 0723时41秒船舶右艏与K15C靠泊集装箱船CSC RENHAI右艏发生碰撞（碰撞草图位置5）。

三、事故处理

碰撞发生后，“KF”轮对受损状况进行了初步检查，确认无溢油、无人员受伤、机械设备工作正常和水线下无进水后，按照当局的要求于0830时在NB19锚地临时抛锚接受海事调查。

2016年10月1日北京时间约0837时，海务主管接到“KF”轮船长电话报告事故概况，称正按越南海事当局的要求开往指定锚地抛锚接受海事调查。海务主管接到事故报告后，立即报告海务管理部领导，公司随即启动应急程序。公司各职能部门按体系职责及时指导船长进行事故应急处理和修理,并立即安排机务总管赴越南现场处理事宜。10月18日1500时所有修理工作完毕，19日1030时港口当局签发了出港证，1345时驶向印尼装港。

四、事故原因分析

公司成立了调查小组，调查组调取了近期海务主管与船长的来往电邮、船长报告，通过现场人员取得事故前后的、VDR、AIS记录，航海日志、车钟记录等资料，安排当事船长、三副回国面谈，还原了事故发生的过程，分析事故原因如下  

（一）驳船BN0829突然从K12靠泊船尾驶出，并在近距离强行穿越“KF”轮船艏是事故的主要原因

0714时码头调头后至0717时“KF”轮航行正常，摆位正确，船速为3.8节符合港章不超过5节的要求（见附件《胡志明市港口港章》）。0718时发现驳船“BN0829”突然从码头靠泊船尾驶出，距离艏约3链（雷达测距离0.38海里），“KF”轮用汽笛发出警告，引航员通过引航船与驳船联系，让驳船待“KF”轮通过后再穿越航道(据船长讲，事故后引航员说当时用越南语进行沟通)，但驳船仍强行穿越“KF”轮船首，并占据航道中央。此时“KF”轮正处于沿约90度左转弯道转向，由于航道狭窄约125米左右，，左侧有一横排抛锚的小驳船占据了部分航道，右边K12泊位还靠着大船，“KF”轮单独采取行动完全避免碰撞或搁浅的可能性已不大。原因分析如下

一是如果“KF”轮发现驳船BN0829时采取紧急全速倒车，根据“KF”轮《操船手册》，船压载慢速进车状态下的全速倒车冲程为415米，以2-3节和4分钟半时间计算，水流作用下船舶可向前278-417米，冲程加上流程大于550米，说明单从紧急全速倒车是无法避免事故发生，甚至可能会发生船毁人亡事故。

二是如果在发现驳船后立即全速倒车并抛双锚，操作得当是有可能避免碰撞驳船BN0829，但航道狭窄，在倒车偏转、流压等因素作用下，极有可能导致船在航道内打横，船与K12靠泊船或锚泊驳船发生碰撞，甚至造成螺旋桨和舵损坏。

三是在这样复杂环境下，为防止正面碰撞驳船发生船毁人亡事故，或引航员仍希望驳船能快速驶向航道左侧，尽快让出航道，最终安全通过，向右避让也是人之常情。

综上所述，分析认为，从减轻事故损失选择右让合理。，避免发生碰撞事故的可能性不大。

（二）船长缺乏责任心、安全意识差，驾驶台团队协作差是发生事故的主要原因之一

通过反复观看驾驶台视频发现，“KF”轮调头后至事故发生前的大部分时间里，船长在驾驶台右翼，使用手机拍照等，注意力完全不在航行上，没有保持有效瞭望、缺乏对复杂航道航行应有的谨慎，未与引航员进行有效沟通，也未对引航员进行有效监控，未能履行船长对船舶安全应有的责任；，在船头位置的大副没有对当时的危险情况报告船长，未尽到瞭头职责。船长缺乏责任心、安全意识差、驾驶台团队协作差也是本次事故主要原因之一。

（三）事发航段航道弯度大、流急，水域狭窄且有大量锚泊驳船，可操纵避让的水域非常有限，港口管理差是引发事故的客观原因

1、根据海图、收集到的资料及与当事船长、三副交流得知，事故段弯曲大约90度，水流急可达4-5节，航道狭窄，航道两边有靠泊大船和小船锚泊占据部分航道，长度189米的“KF”船难度大，一旦出现意外干扰或突发情况，很难把控局面。

2、港口缺乏有效管理，按照胡志明港港规规定，船舶离泊或者掉头操作，需报告港口当局，在“KF”轮驶近河道约九十度大转弯处航道时，约80米长的驳船“BN0829”突然占据航道中心，致使碰撞事故不可避免。

另据“KF”轮上CCS香港分社发出的消息10月8日“KF”轮发生事故航道段，一艘下行集装箱船撞沉了一艘穿越航道的驳船；10月20日正在系浮筒修理的CSC RENHAI轮被他船碰撞，造成船壳穿洞。航道复杂、港口管理差、事故多发是本次事故发生的客观原因。

（四）引航员操船能力差，事故发生过程中处置不当是扩大本次事故损失的重要原因

根据VDR、驾驶台音频、视频等资料，引航员在发现碰撞不可避免后，没有采取减速等措施减少碰撞损失；同停靠在K15泊位的“PHUC HUNG首部右舷发生擦碰前后，怀侥幸心里盲目加车用舵，试图通过增加车舵效应避免碰撞。导致船舶接连与码头其他靠泊船发生二次擦碰，扩大了损失。