医保部门“定工分”，医疗机构“挣工分”

一年收治了多少病人，分别是什么病种，病种轻重不同分值不同……根据这些，医保基金将给结算“工分”。昨日，记者从广州市医保局获悉，广州市从去年开始实行住院按病种分值付费方式（指医保基金和之间的结算），实施一年来初见成效，2018年参保人住院人次均自负费用较2017年下降1.98%、住院人次均自费费用较2017年下降1.4%，这些数据表明，住院个人费用负担有所减轻。
改革
医保部门“定工分”，医疗机构“挣工分”
按病种分值付费方式中，病种分值是如何确定的？据广州市医保服务中心定点管理处处长曾茜介绍，医保部门与中山大学药物经济研究所合作，通过借鉴上海市卫计委用于控费管理的“病种综合指数”方法，以近三年符合要求的医疗机构病案数据为基础，设定年度加权系数计算病种组合的费用后与基准病种（分值为1000分）次均费用的比值，生成相应的病种分值。医保部门对近三年800多万的出院病案数据进行聚类分析，形成1.2万种诊断与治疗的组合，对住院病种实现全覆盖。结合每一个病种的严重程度、疑难程度、资源消耗程度、治疗的复杂程度，生成病种指数、药品指数、耗材指数，形成分值。
广州市医保局服务管理处负责人林立介绍，病种分值结算办法是指按照不同疾病所发生的不同医疗费用之间的比例关系，给每一住院病种确定相应分值，根据出院病种构成情况及每一病种出院人次计算总分值，向医疗机构付费的方式。可以形容为医保部门“定工分”，医疗机构“挣工分”。每个分值等于多少钱是动态的，它取决于当期统筹基金的可分配总量和各医疗机构当期的分值总量。大病重病分值高，小病轻病分值低，该办法可以实现大病大治小病小治，鼓励三级医疗机构收治疑难重症、基层收治常见病慢性病，推动医疗机构明确功能定位，引导医疗资源合理配置和有序就医，支持分级诊疗模式。林立说，按病种分值结算方法，避免个别人员以医保支付定额为名赶病人出院，，也控制了不合理费用，减轻参保人负担。
据了解，目前广州市确定了12030个病种组合，其中包括12005个核心病种和25个综合病种，涉及疾病诊断1688个，基本覆盖了住院所有病种。
广州市医保局介绍，医保部门利用大数据实现异常费用监控、基金风控管理、支付效率分析、监管医疗服务行为，及时发现高套分值、分解住院、降低入院标准等违规行为。
变化
大医院更愿意收治疑难重症病人
采取新的结算方式后，感受到的变化是什么？广东省人民医院消化科主任沙卫红说“对于我们科室来说，收治的疑难重症的从2017年所占比例50%提升到了2018年的70%。过去，更喜欢收治病症轻的病人，因为报销金额一样的情况下，收治病症轻的病人对医院来说更划算啊。（实行）按病种分值付费后，会尽量收治更复杂的病例。更复杂的病例‘工分’更高，医保报销的基金也更多，更能体现大医院一线医生劳动价值。”
“例如，同样是阑尾炎入院的，采取保守内科治疗的轻症阑尾炎，分值是306分，而经腹腔镜阑尾切除术分值是1000分。症状不同，分值不同，医保基金和医院结算金额也就不同了。”据曾茜介绍，以前按病种付费，现在按照病种分值付费。“病种有轻有重，单纯按照病种，医院肯定收轻的病人。采取按病种的分值付费后，同一个病种合并的并发症多，分值就不一样，更能体现将医保基金有限费用用到更需要的病人身上，更危重的病人分值更高，医保付给病人（的金额）也更高。”
广东省人民医院医保处处长陈泽波说，对于医院来说，医保出台的政策体现在医疗的管理方式上，从而影响市民的就医习惯。“实施支付方式改革，鼓励分级治疗。三甲医院主要收治疑难重症的疾病，省人民医院的疑难重症的手术（占比）已达到70%～80%。我们要将医保基金用在‘刀刃’上，医院‘看菜吃饭’，重症的病人采取重症的检查、诊疗方式，轻症的病人采取保守、轻症的治疗方式，医保牵着了医院的‘牛鼻子’，促使医生对病人进行评估，采取更适合病人的治疗方式。对于病人来说，自负比例也随之减少。”
广州医科大学附属第二医院副院长邢洲也非常认同如今医保基金和医院的新结算方式。他说“这促使医院进行精细化管理。现在结算方式根据病人症状轻重来制定，结算方式更加精准。，对医院管理要求更高，三甲医院为了自己的生存和发展也会更愿意收重病人，这也倒逼了医疗机构从内部主动学习提高自己的综合技术水平。在医院的日常管理上，医生治疗要更精准，对于病人，该用的检查要用，医生诊疗更合理规范。该做的治疗要做，但也不能乱做，乱做会导致费用超了、资源浪费。”他认为，这对医院来说，是有利的变化。
住院个人费用负担有所减轻
改革支付方式后，医保基金的结算更为科学合理，那么参保病人是否能从中获益？对此，林立说，参保人负担有所减轻。改革支付方式实施一年来初见成效，达到了两降一升的目标。“一是参保人住院人次均自负费用、自费费用下降。2018年参保人住院人次均自负费用较2017年下降1.98%、住院人次均自费费用较2017年下降1.4%，说明住院个人费用负担有所减轻。二是住院医疗费用和住院人次增长率下降。2018年住院总医疗费用增长率从2017年的10.71%下降到8.35%，住院人次增长率从2017年的10.75%下降到7.07%，说明医疗费用增长有所减缓。三是参保人住院人次均医保统筹基金支付费用上升。2018年参保人住院人次均医保统筹基金支付费用较2017年上升3.27%，说明医保的保障水平稳步提升。”
，在分值设置上，医保部门对一些特殊人群进行了保护分值的设立。曾茜介绍，例如，对于6岁以下儿童，在分值上额外增加5.3%。对于长期住院的恶性肿瘤患者、精神病患者，设立了床日分值，每天都赋予分值，从而避免了医院不愿意收治长期压床的病人。对于一些老年人病患，也综合了老年病和并发症多的情况，设置了指标数。对于患者和医院来说，新支付方式都更为科学合理。
按病种分值付费带来哪些变化？
对医保基金来说
避免资源浪费，能将有限的资金用到“刀刃”上。例如，重症病人在治疗中需要的医疗资源更多，医院付出的成本也更高，按病种分值付费后，基金给予医院结算的金额更高。
对医院来说
大医院的医生更愿意收治疑难杂症病人。对医生来说是挑战也是劳动价值的体现，也倒逼医生提高技术水平。
对参保病人来说
不同的病情将得到不同的治疗方式，避免了患小病得到过度检查，也让大病得到应有的检查和治疗。医生在给患者治疗大病时，也不用缩手缩脚，可实现精准治疗。
数据
“对于我们科室来说，收治的疑难重症的患者从2017年所占比例50%提升到了2018年的70%。”
——广东省人民医院消化科主任沙卫红
“例如，同样是阑尾炎入院的患者，采取保守内科治疗的轻症阑尾炎，分值是306分，而经腹腔镜阑尾切除术分值是1000分。症状不同，分值不同，医保基金和医院结算金额也就不同了。”
——广州市医保服务中心定点管理处处长曾茜
“省人民医院的疑难重症的手术（占比）已达到70%～80%。”
——广东省人民医院医保处处长陈泽波
“2018年参保人住院人次均自负费用较2017年下降1.98%、住院人次均自费费用较2017年下降1.4%。”