严管医保余额 倒逼医院提高精细化管理水平

　  据报道，近日有市民反映，北京某中针对老人推出“促销活动”，到门诊开药满500元即可获得礼品。对此有市民质疑，退休老年人医保报销比例较高，在年底医保起付线“清零”前做活动，有加剧老年人“突击买药”嫌疑，造成资源浪费。

　　上述案例实质涉及对医保个人账户余额的管理问题。医保基金是紧缺资源，管好它至关重要。

　　如何管理医保个人账户余额？我以为，这笔钱不仅不应被年终清零，而且应鼓励参保者将其作为医疗储蓄。鉴于所有参保者都会面临看大病贵的问题，该余额不仅要专款专用，而且应该用于保大病。

　　中国经济学会理事会会长高强指出，要将有限的医保资金用于民众最急需的保障上，基本医疗保险应当是以保大病为主。将医保个人账户余额用于保大病，各地已有创新的做法，比如鼓励将该余额用于补偿参保者治疗大病时的自费部分；还可用于购买商保。上海市从2017年1月1日起试行职工医保个人账户资金自愿购买商业医疗保险。试点初期，可自愿使用个人账户历年结余资金，为本人购买上海医保账户住院自费医疗保险和重大疾病保险两款专属产品。

　　对于医保机构允许截留医保余额的做法，我认为不可取。医保的两个主要功能，是为减负以及维护医疗质量和价值的稳定。如果允许医院截留医保余额，难免会助长其重医保余额而轻医疗质量或合理需求。

　　对医院更具正向激励的做法是，医保采购要买在价格的低位，以逐步消除价差。可通过多措并举，比如带量采购或团购、价格谈判、直接采购等；第二，医保机构可与医疗机构协商，严格规范高价药或检查的使用适应症，然后实行医保支付差异化，即如果高价药或检查属临床必需，可提高医保报销比例，且会向急症、重症、“一老一小”、经济困难的群体倾斜；第三，实行服务打包定价，比如按病种支付。医保机构可与医疗机构就服务内容、数量、质量、价格、方式等进行谈判和协商，直至达成共识、双方签订服务协议。如果服务性价比高（如日间手术），且满意度高，医保机构可提高其医保支付标准和采购量，以此作为对医院的激励，想必这比把医保余额留给医院有效得多。

　　如何管理基本医保年终结余？在医保制度建立初期，因经验不足，医保年终结余率较高（据悉国际标准是10%），表明医保资金使用效率低，部分资金被闲置。近几年，医保年终结余逐渐减少，甚至出现缺口。确保医保结余不会过高或过低，达到安全水平，目前已有共识，就是开源节流。

　　我认为，“开源策略”，除了要增加医保申购便利度（比如可网上申购）、提高医保性价比，以调动国民参保的积极性，还要全面整合各路医保资金，包括城镇职工和居民基本医保、新农合、大病医疗救助、商保、慈善捐款、国企利润、福利彩票等，最终不仅有统一和公平的全民基本医保制度，还有多样化和多层次的商保制度。

　　“节流策略”则更为关键，比如通过医保管理电子化，，，，，，以及委托第三方机构经办医保，以降低医保管理成本。通过多措并举，挤出服务水分，让医保采购买在低价位。借助智慧医保，加强医保在线监控，倒逼规范医疗服务。实行医保支付规范化、差异化，倒逼医院提高精细化管理水平，实现医保和医疗供需精准对接，根本解决医保和医疗资源不足与浪费并存的问题。