近九成公立医院推“临床路径”管理 做好诊疗的

据中国之声《新闻纵横》报道，为了保证获得同等质量的医疗服务，早在2009年新医改启动时，原部便部署、探索、制定“临床路径”，也就是为特定的疾病临床诊疗设置科学规范的操作路径和流程。现在，近九成公立已经开展临床路径管理，对于而言，临床路径像一本为制定的对抗疾病的“导航系统”，这份诊疗的“导航系统”究竟有何好处？

　　所谓“临床路径”，主要是针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的医疗照顾计划。特别是将所涉及到的关键检查、治疗、用药、等活动进行标准化。山东济宁医附属是2009年原部推行临床路径管理后，首批试点之一。副院长班博说，使用临床路径的导火索其实是基于一个病历，“吕先生得了极性化脓性阑尾炎，他和同院的刘先生一起做的手术，他比刘先生多花了一半的费用，他就投诉了，我们医院非常重视。2009年年底的时候，我们对糖尿病、心衰、高血压、脑梗做了这些疾病的临床路径的管理。到今年上半年，我们共有337个病种实行了临床路径，所有的临床科室都覆盖了，完成率是94.8%。”

　　北京大学人民医院副院长张俊说，对于患者而言，临床路径像一本为患者制定的对抗疾病的“导航系统”，让患者清楚知道每天的诊疗方案；临床路径对于临床诊疗，像“食谱”于做菜一样，是一个具有科学性和时间顺序性的标准“流程图”。通过标准的临床路径，哪些检查是必须要做的，哪些检查是不必要做的，这样就避免了过多的检查和过度的治疗，“我们做手术都要预防使用抗菌素，医院现有的抗菌素品种有49个品种，在没有实施临床路径之前，可以自主选择，有选择一代的、选择三代的，非常混乱。现在的医院手术预防用药就是两种，一种是头孢、一种是氯霉素。我们要求在术前的30分钟到2小时之内用抗菌素，这个时候正好是抗菌素浓度最高的时候，可以保证病人用最少的抗菌素花费最少的钱达到最安全的质量效果。”

　　临床路径不仅规范了医疗诊疗行为，也有效地控制了患者的费用，减轻了患者就医负担。例如河南省实施了67个病种基于临床路径的按病种付费后，次均住院费用比按项目付费降低了10%，而目录外药品费用所占的比例下降了3%。班博以山东济宁医附属医院为例算了一笔账。“2016年我们医院平均住院的费用是一万一千多，山东省是一万三千多，是低于山东省水平的。其中在费用结构上，药占比逐渐下降，今年上半年降到了18.6%，我们中高度难度的病种占全省第一的，我们不是看的简单的病费用才降下来的，而是和所有其他三级医院一致。”

　　在医院管理者看来，“控费”并不是临床路径要实现的直接目标，而是要规范医疗诊疗行为进而提高医疗质量，“控费”则是必然随之而来。张俊说“原先在没实施临床路径之前，腹痛的病人，有一些就忽略不做心电图，相当一部分病人心梗是以腹痛的形式表现的。我们实施标准临床路径之后，常规必须要做的检查就很好地杜绝了医疗差错问题，这是一个很重要的保证医疗质量。”

　　临床路径在个性中提炼共性的，是不是限制了的“自由裁量权”？其实临床路径主要针对诊断明确的疾病。一般的综合医院至少70%的病人是有明确诊断的。国家计生委医政医管局医疗与处处长李大川表示，中华医学会颁布临床路径之后，各个医院还会根据自己实际情况进行细化。

　　截至今年第一季度，我国共有近7000家公立医院开展临床路径管理，占全国公立医院的88.5%。临床路径已经累计印发达到了1212个，覆盖了临床30多个主要，基本实现临床常见病、多发病的全覆盖，能够满足临床诊疗的需求。浙江省台州医院院院长陈海啸特别指出临床诊疗对疑难杂症并不适合，“疑难病我们不鼓励进入临床路径，这些病变化非常大，而且要个人经验起主导作用。复杂的事情医疗简单化，简单的事情标准化，护士,,，，，，，，，，，,标准化之后效率就会提高，千万别想着把所有的东西都标准化，那肯定不现实。”

　　临床路径管理，作为控制费用和提升医疗质量的神器，以患者为中心，其本身所包涵的理念也昭示着中国医改的方向。国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红表示，《临床路径管理指导原则》正在修订。事实上，基层医院引入临床路径时更有独到之处，“我们现在已经颁布实施的覆盖30多个的1212个临床路径当中，有216个是适用于县医院的。因为大部分的常见病、多发病、单纯疾病我们希望在县域内解决，县医院通过临床路径作为引导，对于规范基层医疗机构、指引基层医疗机构的实施诊疗行为，应该是更有效的。”