医院与社区联动试水慢病分级诊疗 管理下沉呼唤

       2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台。《意见》提出，到2017年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗政策体系将逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。近期，哈尔滨市部分社区与大尝试采取联动方式，以慢病管理下沉到社区为突破口，实施诊断、治疗、管理一体化，力求逐渐把慢性病留在社区。在这一过程中，慢病就医理念在改变，但医保体制、资源配置等上下联动的配套机制，还需加速跟进，才能让社区医院真正“接得住”，新的就医秩序才能改变就医格局。

　　预约“名医”慢病愿留社区

　　近日，记者在哈尔滨市南岗区文化社区医院3楼全科诊室看到，中大学附属第一医院内分泌科主任马国庆正在为慢性高血压病患者王淑贤看病，门外还有3位在排号等待。

　　王淑贤告诉，自己患有高血压，吃降压药已两年，最近刚换一种新的降压药，服用一周来，高压140，效果不好。

　　马国庆给她号脉、看了舌苔，告诉她高血压不严重，目前用的药对症，一般服药连续两周才能有好的效果。平时再配合吃一些薏米、山药等去湿的食物更好。

　　“在家门口既能看专家、又能预约，真好！比去大医院排队强多了。”看完病出来的王淑贤高兴地对记者说。

　　刚看完病的孙自然告诉记者“我糖尿病、高血压、脑血栓都有。以往到大医院看病，总是让你住院治疗，一住院就得上万元。这下好了，在社区医院就能预约看专家，再加上社区医生时常提醒，很方便。我在这看了4个多月了，现在已经不再去大医院了。”

　　采访中，许多慢病患者肯定了社区医院的做法，并表示愿意在这样条件的社区医院看病。

　　随马国庆一起看病的社区医生李昕告诉记者，跟马教授看病学到很多东西，有时不明白的还可以及时向马教授请教，学到了很多管理慢病团队的经验。

　　一上午，马国庆医生看完预约的8个患者，和记者聊起对慢性病患者的诊疗和管理。他认为专科医生和全科医生合作，能够把慢性病患者留在社区医院。社区医生事先与患者做好沟通，再准备好患者病情等资料，为专科医生做好铺垫再预约，医生在这里看病能够很从容。而在大医院，患者急躁，医生又不能长时间耐心地解释，看病效果受影响。

　　马国庆认为，当前到大医院看病的患者有60%以上属慢性病。慢病患者在大医院看完病，由于饮食、用药等方面不注意，病情很快复发。，慢性病患者的教育很关键，大医院医生可以培养社区医生，由社区医生去向患者传播知识，并把他们管理起来。

　　马国庆告诉记者，几个月看下来，绝大多数患者都愿意留在这看病了。刚开始的时候，患者排大队，现在逐渐少了，这是好现象。说明来看过的慢病患者都已经由社区医生管理起来了。

　“我们就是要把慢病患者的诊疗和管理作为突破点，与省医院、中大学附属一院签约医联体合作，每周三都有固定医生出诊。从今年4月开始，我们的社区医生预约好辖区的慢性病患者就诊，社区居民在社区看病就如在三甲医院一样。力争让辖区内所有慢病患者在社区医院完成诊疗和管理。通过这种方式，对慢性病患者的治疗、管理一体化，把他们黏在社区医院。”文化社区医院院长任松涛说。

　　“这种把慢病患者留在社区的做法很好，我们已经开始在全区推广。但要做好这件事，仍需多部门共同努力才行。”南岗区计生局负责人何文杰不无担忧地告诉记者。

　　记者在南岗、道里、香坊的建国、建成、共乐等社区医院采访时，医院负责人都认为这个方法挺好。社区医院有能力诊疗和管理慢性病患者，让他们有一个好的治疗效果。

　　医保配套政策要跟上

　　对于慢性病的治疗，专家都认为三分治、七分管，而且治疗也不必住院。许多慢病患者都到大医院看过病，病情也已明确，关键是如何治疗和预防。而社区医院恰好适合并有能力做好预防。

　　“看病离不开钱，要把慢病患者留在社区，医保要支持。”社区医院负责人一致认为。

　　采访中，社区医院负责人告诉记者，目前的医保政策基本不支持社区医院。一方面，医保政策规定，只有住院才能启动统筹资金支付，但有许多社区医院没有住院床位。另一方面，对社区医院又有总额限制，多出部分需医院自己承担。，医保政策对社区医院又没有优惠，报销比例基本在75%左右。

　　在建国社区医院工作一年的哈尔滨医院专家王月娥告诉记者，由于社区医院检查设备少，患者到大医院做检查的费用不能纳入医保报销，也影响了慢病患者留在社区医院治疗的愿望。

　　对于慢病管理费用分担问题，何文杰告诉记者，这两年南岗区推行的慢病远程管理系统，尽管可以提高管理效率几十倍，但因为费用问题，推广起来仍遇到困难。

　　一位社区医院负责人给记者算了药品目录数量上的的尴尬。目前社区医院实行基本药物制度，种类在600种左右，去掉因价廉企业不供应的，只有400多种，不及医保目录的1/4。对此，哈尔滨医科大学公共教授吴群红呼吁，医保要拿出得力政策，开启慢病门诊医保统筹覆盖，，大幅度提高在社区医院看病的报销比例，让慢病患者愿意留在社区看病。，部门要对慢性病患者的用药目录与大医院对接，让患者不用再到大医院去开药。

　　社区医生待遇和激励是关键

　　一家医院水平高低，不取决于哪一位医生，而是整个医生团队。要让慢病患者愿意留在社区医院，需要能与大医院医生配合互动的社区医生。

　　“现在社区医生待遇这么低，留不住人。再不提高待遇，医生会加速流失，致使社区医院难以运转。”建成社区医院院长齐兴国说。

　　齐兴国告诉记者，由于哈尔滨社区医院待遇低，许多医院的社区医生都到上海、深圳等南方的社区医院工作了，那里的社区医生待遇高。

　　对于社区医生流失问题，何文杰告诉记者，去年，,护士待遇,,南岗区从毕业大中招聘50多名社区医生，有一成不来报道，一年下来，又有不少离开。问题的关键是社区医生的待遇上不去。另一方面，对于慢性病患者的管理，社区医生每天很忙，但却没有相应的激励机制，多干又不能多得。

　　“提高社区医生的待遇，制定有效的激励政策已经到了刻不容缓的时候。”吴群红教授说。