徐实：病人都挤大医院，分级诊疗路在何方？

2015年年底，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。进入2016年，各地系统已经在酝酿分级诊疗的改革。究竟用什么样的手段推行分级诊疗，在系统内部尚未达成共识。分级诊疗虽已势在必行，拿出个可操作性很强的方案并不容易。
推行分级诊疗的目的是为了优化医疗资源的配置。目前大承担了过重的医疗职能，以致人满为患、一号难求；而基层医疗机构和一些小却门可罗雀，难以维持。以陕西省为例，2015年67.8%的就诊人次和83.3%的出院人次集中在县级以上医疗机构【1】。基层医疗机构本来可以治疗许多常见病、多发病、慢性病。如果病人非要跑到大治疗这些疾病，大医院较高的运营成本势必造成医保过度支出和医疗资源的浪费。，国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确指出“以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉。” “基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”。

一号难求拥挤的就医环境
好的想法需要可操作的手段才能实现。理论上说，由基层医疗机构治疗常见病、多发病、慢性病，由大医院治疗急难病症，可以提高医疗资源的使用效率。分级诊疗的构想却面临一个难以回避的问题基层医疗机构误诊率显著高于大医院，容易导致误治和病情恶化。相关新闻报道屡见不鲜，在此就不一一列举了。如果有兴趣翻一翻近年的学术论文，更能发现，肺癌、肾衰竭、抑郁症等疾病在基层医院误诊较多。
基层医疗机构的高误诊率造成了广大病人群体的恐慌谁都不希望自己成为那个被误诊的倒霉蛋，所以只要有点条件，就一窝蜂往大医院扎堆。由此可见，实现分级诊疗的必要前提是基层医疗机构确实能治好病。唯有如此，病人才不致“用脚投票”。基层医疗机构最需要什么？一是人才，二是诊断工具。
基层医疗机构的人才现状很不乐观，以贵州省为例，全省1445个乡镇院共有卫生技术人员34200人，主体是以下学历。学历仅有3914人，仅占总数的11.4%【2】。换个角度想一下，让一群高考只能考300来分的人给你看病，你作何感想？基层医疗机构的人才匮乏显而易见，可是优秀的都到哪里去了？现如今，优秀的青年大都希望留在大医院工作宁可在三甲教学医院的科室里打杂，也不愿意到县医院去挑大梁。造成这种现象的根本原因是——的待遇被绑定在职称之上，而大医院明显有利于晋升职称。
在我国公立卫生系统中，医生的待遇直接与职称挂钩。本来医生们的待遇就偏低，倘若职称上不能更进一步，提升待遇的空间就更小了，所以医生们普遍希望早日提高职称。按照现行的医生职称评定办法，满足学历和任职年限的医生太多，可是晋升职称的机会却非常有限。在僧多粥少的情况下，最重要的加分项目就是科研经历，所以很多医生都努力争取在医学期刊上发表论文。若是能够到国外做一两年访问学者，在SCI医学期刊上发表论文，那就更有利于提升身价。很明显，只有大医院才能提供科研和游学的机会，三甲教学医院则再好不过——那里有研究生帮工，搞科研出成果会更快一些。

这种职称评定机制对一心扑在临床上的医生显然不利如果不能抽出时间搞科研，即使手上的活再漂亮，能晋升到副高职称（副主任医师）已经算不错了。微博名人“急诊科女超人于莺”曾在协和医院急诊科积累了十几年丰富经验，却还是中级职称（主治医师）。后来于莺不想和医院晋升机制玩了，因为根本玩不过人家，于是在2013年从协和医院辞职，搞互联网医疗创业去了。身在协和医院的于莺，创造点科研成果尚且困难；在中小医院和基层医疗机构的医生，哪还有这方面的念想？
《韩非子》阐述了一个饱经历史检验的真理——体制确立的利益分配机制，会决定该体制内部的主流价值取向。优秀医生都往大医院挤，正是不合理的待遇机制造成的。医疗体制以功利的方式压迫医生，又怎么能怪医生功利心重？不解决人才培养和人才流动的问题，医疗资源下沉就是空谈。话说到这里，逻辑关系已经很清楚了
医生待遇机制不合理 -> 优秀医生不愿去基层 -> 基层医疗机构人才匮乏 ->  病人不敢在基层就诊
由此可见，改善医生待遇才能解决基层医疗机构的人才匮乏。三级医师负责制和医生职称评定办法均已实施多年，在许多方面确实有合理性，不宜全面推翻。，简单地用职称确定医生待遇确实有问题只有很少一部分医生才有可能拿到高级职称（主任医师），多数医生在职业生涯中无法拿到高级职称。这使得医生待遇呈现典型的金字塔结构，只有上层的少数医生过得相对舒服，而多数医生都在下层煎熬。难道拿不到高级职称就得当“屌丝”吗？基层医疗机构的医生还过不过日子了？兴利除弊已是当务之急，应当构建科学、公正的医生考评制度，以考评取代职称作为决定医生待遇的主要依据。改革的目标是使得广大拥有中级职称和副高级职称的医生，即使职称不再提升，只要在治病救人的道路上业精于勤，薪酬待遇仍会稳步提升。