医保还有钱咋不能报销 医院：总额度用完了

　　市民想不通，社区也一肚子苦水医保办按签约人头划拨款项，总额有限，目前已“超支”近7000元。

　　西安市人社局表示，今日给回复。

　　居民还能报300多元 却被告知得自费

　　“我母亲的医保今年只报销了100多元，还有300多元可以报销，但医院说他们今年医保的报销额度用光了，所以看病得全额缴费，明年才可以重新报销。我想不通，为啥不能用，这些钱都让谁用了？”12月2日，骆先生带着80岁的老母亲去碑林区东关南街社区服务中心看病时，碰到这件事，“很多人都遇到了跟我相同的问题。”

　　2日下午，华商报记者赶到东关南街社区服务中心，在大门入口显眼处贴有一张通知，上面写着“因2015年度居民医保门诊统筹报销额度已经用完，从2015年11月28日起我中心暂停居民医保门诊统筹工作。”

　　问询台工作人员表示，这几天问医保报销的群众非常多，还有人给省人社局热线12333投诉，但医院也是没办法才出的通知。“医保办每年按照在我们医院签约的人头拨款，每人每年80元，每人一年可报销500元，有人签约了一年都没有报销过，那他这80元就用到其他来门诊看病的医保身上，总额用完了就没了。社区医院不是盈利机构，多出来的报销部分医院没办法垫付上。”工作人员说。

　　文件按签约人头划拨款项 报销超出部分医院承担

　　随后，东关南街社区服务中心医保专干李燕和财务科程西宁就此事作出解释。

　　程西宁给记者提供的一份西安市医保中心2011年颁发《西安市医疗保险基金管理中心关于西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理有关问题的通知》显示“城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元……如上年度门诊协议医疗机构实际发生医疗费用金额高于签约人员全年门诊统筹费用总量的，按照签约人员全年实际拨付的门诊统筹费用进行结算，高出部分由协议医疗机构全部承担。”

　　“假如有1000人在我们医院签约，医保办按人头每人每年拨款80元，我们共有8万元的可用报销额度，如果这一年1000人都要全额报销的话，我们医院就要垫付42万元。医保报销政策其实就是个互助形式，有人可能用不到，但有人可能就把这500元报销都享受了。”程西宁说，所以如果报销人数太多，他们就只能在额度用完后“停报”了。

　　原因签约人数降一半 影响了可供报销额度

　　采访中，程西宁讲到一个细节，2011年7月1日开始实行这个政策时还是人工手动签约，因为只有签约才能报销，为了能享受到政策，很多参保居民排队到他们医院签约，2011年、2012年签约率达到50%以上，“从2013年开始医保信息联网后，参保居民年度内在社区门诊就诊就可算作与该医院签约，所以很多人都不提前签约了，有病再去医院，这样签约人数就降低到25%左右，医保办只按签约人头划拨款项，这样可供报销的额度大大降低。去年我们医院紧紧巴巴撑到。今年到11月底已超出报销额度近7000元，迫于无奈只能紧急停了。”

　　在程西宁的工作笔记中，详细记录了11月以来每天在他们医院签约的参保人数和报销支付情况的动态变化表，仅11月23日一天，在东关南街社区卫生服务中心报销的费用就有7374.25元，也是从这天开始，医保办划拨的费用与实际报销的数字相抵后开始出现负数。“我们也向医保办反映过这个情况，无论是书面的还是口头上，但一直没有很好的办法解决。”李燕表示。

　　对于今年6月人社局出台的“从2016年起，居民医保门诊统筹签约采取一次选择、来年默认、自行变更的办法”，程西宁表示，这还是没有办法解决他们医院的问题，因为今年他们的签约人数实在是太少了，肯定会影响明年的报销额度。

　　2日下午，华商报记者致电12333询问，热线人员表示，这要和碑林区医疗保险经办机构联系并提供了电话，但记者未能与该机构取得联系。

　　随后，华商报记者致电西安市和社会保障局办公室，工作人员了解情况后表示，今日才能回复记者。华商报也会跟踪报道此事。