香港北区医院发生严重医疗事故 护士学生误输

 综合香港媒体报道，香港北区发生严重医疗事故。一名患有末期黑色素瘤的老妇，日前入住北区时因护士“误校”吗啡输注液的剂量调校仪器，病人被注射比处方高出25倍分量的吗啡，老妇在事发后约5小时死亡。

　　院方向死者家属致歉，成立调查委员会就事件进行调查，调查报告预计于8星期内完成，个案亦将转交死因裁判官跟进。

　　香港北区发言人昨日公布一宗严重医疗事故，护士,,,,护士节,,,网,信息,网,护士网,条件,培训,,护士出国,指一名84岁患有末期黑色素瘤的女病人于本周三(18日)因腹痛，到大埔雅丽氏何妙龄那打素医院急症室求诊，同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示，病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同意病人接受纾缓治疗。

　　病人入住外科病房后，为病人安排输注营养液，为其提供水分与基本营养。由于病人出现剧痛，于当日上午11时45分开始，再为病人处方每小时3.3毫升，相等于1毫克吗啡含量的输注液，为病人止痛。

　　至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士协助更换。但该护士将新的混合液樽挂上输液架后，在调校输注剂量时，却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小时83毫升，即医生处方的25倍。

　　约1小时后，吗啡输注液的仪器发出提示声，提示有关输注液已经用完。病房护士检查后发现病人于1小时内输注了约83毫升，相等于28毫克吗啡含量的输注液。

　　事发后，病人血压仍然偏低，但并无进一步下降，呼吸为每分钟13次，其血氧饱和度则一直维持于95%以上的正常水平。病房护士立即通知主诊医生及病人家属，并密切留意病人的情况，院方亦立即安排接见家属解释事件及对家属致歉。

　　病人于事发后约5小时，于晚上7时29分离世，医院谨向家属致以深切慰问，并保持密切沟通，提供一切所需协助，而个案亦会转交死因裁判官跟进。

　　院方已透过“早期事故通报系统”向医管局总办事处作出汇报，并成立调查委员会，就事件进行调查。预计调查报告于8星期内完成，并呈交医院管理局总办事处。调查委员会会就此次事件提出建议，加强对员工在处理病人程序上的督导及指引，避免同类事件发生。

　　对此，香港食物及局局长高永文指，一直关注派发风险药物，例如吗啡的风险，认为有需要复核使用药物的过程，而学护进行医疗程序亦需要复核。由于事件涉及护士学生，高永文认为，应该对他们有适当的督导及监督。

　　至于在调查期间，涉事人员会否被停职，他回应说，要确保现时其他学护的临床工作及学习不受影响。