发现分解住院行为 医院不计分还倒扣分

 

　　医保支付方式是指医保基金对医疗机构的结算方式，与参保人报销待遇无关。广州市人社局等三部门发布的《通知》主要是明确了适用范围、病种分值和权重系数如何确定等内容。广州市社会医疗保险参保人员（包括职工医保和城乡居民医保参保人员，以下简称“参保人员”）在定点医疗机构住院发生的医疗总费用，由医保经办机构与定点按病种分值付费方式结算，原则是“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点，收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入按病种分值付费范围。

 

　　指定手术单病种项目、医联体医疗费用按总额付费项目等按有关规定确定的付费项目不纳入按病种分值付费范围。签约医联体的参保人员在医联体以外的定点医疗机构发生的住院医疗费用也纳入按病种分值付费范围。

 

　　《通知》明确，广州市人社部门组织编制本市病种分值表和定点医疗机构权重系数，征求市卫计委和市财政局意见后确定。综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，确定权重系数。病种分值表和权重系数清算年度内不作调整。次年需调整的，按前述规定执行。当年度为新增定点医疗机构的，权重系数由医保经办机构按同级别同类型定点医疗机构的最低档执行。

 

　　新的结算办法将有利于减少分解住院（如住满15天便要出院）等违规行为。《通知》明确，定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或降低入院标准等行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。

 

　　何为按病种分值付费？

 

　　按病种分值付费指在基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

 

　　也就是说，由医保局与定点医院结算的医保住院费用，除了与病种分值有关外，还跟医院的服务能力和水平有关。

 

　　定点医院年度总体自费率

 

　　定点医院纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。