按病种分值与医院结算 多种医保付费方式并行
来源:www.hncggz.com 编辑: 护士出国 时间：2019-05-29点击：
按照以往的医保结算模式，不论住院病人疾病种类，病情轻重程度如何，医保统一按照一条核定的金额线进行结算。这一方式让要么在收治重症病患时畏手畏脚，要么就采取投机取巧的方式分解、多次住院，给带来诸多不便。而这一传统结算方式，将逐渐淡出历史舞台。记者昨日从广州市人社局获悉，该局会同财政、卫计委联合实施按病种分值付费工作，并将通过多种医保付费方式并行的模式，配合新医改。实行新的医保结算方式后，或将整体下调各级、专科的住院病人自费率，让参保人更为受惠。
多因素确定定点医院权重系数
广州市人社局等三部门发布的《通知》主要是明确了适用范围、病种分值和权重系数如何确定等内容。广州市社会医疗保险参保人员(包括职工医保和城乡居民医保参保人员，以下简称“参保人员”)在定点医疗机构住院发生的医疗总费用，由医保经办机构与定点医院按病种分值付费方式结算，原则是“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医院，收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入按病种分值付费范围。
指定手术单病种项目、医联体医疗费用按总额付费项目等按有关规定确定的付费项目不纳入按病种分值付费范围。签约医联体的参保人员在医联体以外的定点医疗机构发生的住院医疗费用也纳入按病种分值付费范围。
《通知》明确，广州市人社部门组织编制本市病种分值表和定点医疗机构权重系数，征求市卫计委和市财政局意见后确定。综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，确定权重系数。病种分值表和权重系数清算年度内不作调整。次年需调整的，按前述规定执行。当年度为新增定点医疗机构的，权重系数由医保经办机构按同级别同类型定点医疗机构的最低档执行。
三级医院总体自费率在15%内
新的结算办法将有利于减少分解住院(如住满15天便要出院)等违规行为。《通知》明确，定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或降低入院标准等行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。
市医保局将定期组织医疗专家对实施按病种分值付费的费用偏差病例和综合病种病例按一定比例抽调，进行集体评审，计算定点医疗机构平均得分。
定点医院纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。
医保局应将疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率以及满意度调查等纳入定点医疗机构年度考核范围，年度考核结果应与定点医疗机构分级管理及医保支付制度挂钩。定期将按病种分值付费运行情况向定点医疗机构通报。